超额购药销售牟利、个人骗取医保基金等常见案

11月5日，国家医保局发布第三期个人抗击医保基金五起典型案例。当前，部分参保人利用门诊特殊止痛治疗、虚构药品需求、各地机构过量采购药品，甚至“毒贩”和医务人员结成团伙，将医保药品变成创收工具，严重覆盖资金安全，扰乱医保秩序。案例一：云南省丽江市参保人罗某违反规定，过量购买药品并出售，骗取医保基金。云南省丽江市医保部门根据相关线索开展专项检查时，发现丽江市宁蒗县一名参保人员罗某存在超量购买药品的异常行为，遂展开深入调查。之后经查，2021年3月至2023年8月，罗某利用器官移植等特殊疾病医保待遇，开出超出合理治疗需要的药品并出售牟利，造成医保基金损失共计219.9万元。宁蒗县医保局核实、整理相关证据后，将案件线索移送公安机关调查。 2025年3月，人民法院依法作出判决：罗某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，并处罚金1万元；同时责令其全额返还医保基金。案例二：重庆市渝中区宋甲、宋乙非法过量购买药品并出售，骗取医保基金。重庆市医保局接到群众举报，通报称，渝州参保人宋A王区某长期向多家机构超额采购药品，涉嫌销售医保药品骗取医保基金。渝中区医保局立即会同区公安局开展深入调查。经查，2023年1月以来，宋某利用弟弟宋乙的门诊特病待遇，在全市30余家医疗机构超额采购门诊特药药品，出售给“毒贩”牟利，造成医保基金损失共计62.73万元。循着这一线索，公安机关于2025年3月成功抓获“毒贩”潘某某，缴获涉案毒品500余种，货值约80万元。目前，犯罪嫌疑人宋某、潘某已被移送检察院侦查。并起诉涉嫌欺诈的行为。根据《保障保险资金使用管理和监督条例》规定，渝中区医疗保险局已暂停为犯罪嫌疑人办理医疗费用结算。案例三：四川省眉山市参保人张某非法超量购买药品并出售，骗取医保基金。四川省眉山市医保部门通过大数据排查发现，参保张某有明显的过度购买药品异常行为。当地医保部门立即联合公安机关开展调查。经查，张某先后从成都、眉山等地多家医疗机构购买该药品数百次，且购买药品数量超过同期实际药品上限。沿着这条线索，梅什市公安局和医保部门利用药品追溯码追溯药品流通轨迹，成功捣毁了一个长期与成都、眉山等地区有关联、专门收缴、销售门诊特色药品的特大犯罪团伙。抓获犯罪嫌疑人18名，现场查获违法资金60万余元、医保药品5万余箱。目前，该案已由眉山市检察院移送司法机关起诉。眉山市医保部门对违规、超量药品的人员和机构给予行政处罚，返还医保基金26.97万元。袁某对8名违规、超量用药的医生给予记过分。对主要责任医生暂停医保缴费资格2个月，相关情况已转达纪检监察机关。案例四：浙江省乐清市被拘押的徐某某非法过量购买药品并出售，骗取医保基金。浙江省乐清市医保部门通过大数据排查发现，参保徐某某存在​​频繁医院挂号、他克莫司胶囊等药品过度循环使用的异常行为，立即与公安展开联合调查。经查，徐某自2016年起，利用特殊疾病医保待遇，通过提出药品需求，经常在多家医院开药，然后将超开的药品低价出售给他人，造成医保基金损失共计17万余元。 2025年7月，乐清市人民法院判处徐某有期徒刑3年，缓刑3年。d 诈骗罪处6个月并处15000元罚款。责令徐某退还赃款17万余元，违法所得全部没收。案例5：江西省赣州市刘某某等4名参保人员非法过量购买药品并出售，骗取医保基金。近日，江西省赣州市医保部门通过大数据排查发现，参保人刘某某存在频繁超额购买双渠道药品“泊沙康唑肠溶片”的异常行为。当地医保部门立即组织开展现场检查。经查，刘某某以“长时间外出需携带药品”为由，多次通过微信联系赣州市某医院医生杜某某，要求药品价格过高。制药公司销售人员去药店购买药品后带着处方，通过快递寄给了刘某某。刘某某将自己购买的超量药品分四次出售，造成医保基金损失2万余元，非法获利7000余元。扩大检查发现，该院杜医生、钟医生向刘某等4名参保人员超额开了“泊沙康唑肠溶片”60余盒，涉及药品费用13.6万余元。目前，赣州市医保部门已责令刘某某等四人务必退还违规使用的医保基金12.9万元。当地公安机关已对上述四名参保人员采取刑事强制措施。杜某、钟某两名医生涉嫌超处方用药的线索已移送检验监管机构。目前案件仍在处理中，医保部门也将对两名医生的医保缴费资格进行评分管理。本期的5起人身保险诈骗案件，重点关注非法超量购销药品、利用特殊疾病诈骗保险等问题。部分案件涉及医疗违规、“毒贩”介入，给基金造成重大损失。医保部门通过司法机关严厉打击违法违规行为，对破坏保险的不法分子依法进行处罚，追缴赃物追回损失，对医疗违法行为进行记分，暂停赔付资格，展现了对保险诈骗“零容忍”的态度。保障医保资金安全需要各方协同努力。参保人应热爱自己的医疗保险福利，杜绝保险诈骗的念头；医疗机构要严格规范诊疗、处方行为，守住资金安全底线。医保部门将继续强化行政手续，畅通举报渠道，织牢资金管理“安全网”。全社会共同参与、共同管理，才能确保医保基金用得其所，有效保障医保基金。保障全体参保人员的医疗保险权益。